北京市医保局：医保基金监管立法正在进行

　　医保基金的使用与管理因“沈阳骗保”热点事件被频频关注。1月13日，在市十五届人大二次会议市人大代表询问、政协委员咨询活动中，北京市医保局党组书记于学强表示，北京市医保基金监管立法正在进行中，目前处于前期调研阶段，但因情况复杂，年内难以完成。北京市医保局下一步将通过严格医保支付管理、推进险种互补等多举措共同规范医保基金监管。

　　医保基金立法正在进行

　　2018年11月刚刚成立的北京市医保局已将医保基金立法提上了日程。对于法规的具体时间表，于学强表示，北京市医保局作为新成立的部门工作内容和职能都尚待清晰，而医保自身的报销标准也需要非常复杂的论证，因此2019年内难以完成。

　　于学强进一步解释称：“目前北京市使用的医保报销收费标准都比较老，甚至有许多项目并没有体现出来，随着医耗改革的不断推进，有很多医疗项目价格也在变化，而我们也会继续调整封顶线，因此价格与报销的情况还会有更多调整。”

　　目前我国的医保监管领域主要依据国家层面的法律法规，主要包括《社会保险法》《行政处罚法》《刑法》等。日前，全国人大常委会出台了立法解释，明确骗取医保基金属于刑法规定的诈骗公私财物的行为，将欺诈骗保行为纳入刑法规制范围。然而对于执法主体、执法范围、执法程序等内容尚未明确。

　　机构改革职能调整后，以法律的形式对医保监管的制度体系进行规定成为了外界对于医保局的期待之一。

　　1月12日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议将维护医保基金安全作为2019年的工作重点。会议指出，医疗保障部门今年将把维护医保基金安全作为首要任务，强化医保基金监管，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

　　严格医保支付管理

　　此外，医保支付的严格管理是对于保障医保基金安全的另一法门。日前国家医保局发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，而北京作为国家试点的重点区域，DRGs的推进情况一直备受关注。

　　于学强介绍称，按病种付费目前正在北京模拟运行，这种付费方式对于医疗价格与医疗成本都会产生影响，为保证医疗体系整体地平稳过渡，北京利用按病种付费与其他付费结合的方式，逐渐对价格进行落地，以期覆盖更多病种。此外，还可以通过深入开展总额预算付费管理、按人头付费、按病种付费等多种付费方式相结合的复合型付费制度改革。

　　北京日前开启的医耗联动改革也拉开了规范医疗付费行为的新一轮大幕。北京市卫健委表示，医耗联动改革将对1600余项医疗项目价格进行调整，提升体现医务人员技术劳务价值的项目价格，取消此前不合理的加成费用。

　　于学强透露，1600项医疗项目价格调整将在今年中旬实施，之后将启动第二轮价格改革，预计在此基础上再调整500项医疗项目价格。通过完善多元复合式医保支付方式，推进医疗服务和支付方式规范化、精细化管理，不仅可以实现医疗费用和医疗质量双控制，还可以引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

　　此外，通过在医保审核系统中嵌入医学知识库、用药规则知识库、医保政策知识库等，也可以提升大数据分析筛查的科学性，最大限度地保证医疗服务行为的真实性、合法性、合理性，让医保基金真正用到刀刃上。

　　险种互补提高共济能力　

　　于学强还表示，基本医疗保险和社会保险合并试点的推进也有助于增强医保基金的支付能力，降低管理成本，规范医保体系。

　　以生育险和大病医疗保险为例，于学强解释，生育险和大病医疗保险二者具有互补的属性，当生育率高，生育险使用较为频繁时，就意味着人口多处于生育年龄段，此时使用大病医疗保险的人口比例会较低，此时不同险种之间的合并互补无疑可以提供医保的共济能力。

　　日期，国务院办公厅下发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，方案要求，职工生育期间的生育保险待遇不变。各地要确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责。

　　对于两项保险合并实施后可能产生的流程影响，由于生育保险中的生育医疗费用发生在医院，流程与医疗保险运营相似，因此目前合并经办。生育保险由用人单位缴纳，所以合并实施后，用人单位少了一道缴费手续，会减轻用人单位事务性负担。同时，也有利于节省管理机构的经费和成本，提升基金的互济能力和经办效率。